안녕하세요. 여러분의 인생꿀팁을 전하는 꿀팁집사 입니다.
작년에 큰 수술을 받으셨거나 병원을 자주 다니셨다면, 국가에서 병원비 일부를 돌려줄 수 있습니다. '본인부담상한제'라는 제도인데요. 1년 동안 낸 건강보험 적용 병원비가 소득 기준 상한액을 넘으면 초과분을 건강보험공단이 현금으로 환급해주는 제도입니다. 매년 수백만 명이 혜택을 받는데, 직접 신청하지 않으면 지급해 주지 않아서 모르고 지나치는 분들이 많습니다. 2025년 진료분에 대한 환급은 2026년 8월부터 시작됩니다. 지금 미리 알아두시고 8월에 바로 신청하세요. 바쁘신 분들은 글 가장 하단의 요약 정보를 먼저 확인해 보세요!
■ 본인부담상한제란? 어떤 분들이 환급받나
본인부담상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험 가입자가 부담한 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담해 가입자에게 돌려주는 제도입니다. 건강보험에 가입되어 있는 국민이라면 소득 수준에 따라 누구나 해당될 수 있습니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 설정돼 있어, 같은 병원비를 지출했다 해도 저소득층이 더 많은 환급을 받을 수 있는 구조입니다. 2025년 기준 상한액은 소득 최하위 1분위의 경우 89만 원이며, 최고 소득인 10분위는 826만 원입니다. 예를 들어 소득 1분위 가입자가 1년간 건강보험 적용 병원비로 150만 원을 냈다면, 상한액 89만 원을 초과한 61만 원을 공단이 돌려줍니다. 2024년 진료분 기준으로 전국 213만 명이 총 2조 8,000억 원을 환급받았으며, 1인당 평균 환급액은 약 131만 원 수준이었습니다.
중요한 점은 모든 병원비가 상한제 적용 대상이 아니라는 것입니다. 건강보험 급여 항목의 본인일부부담금만 인정되며, 다음 항목들은 제외됩니다. 비급여 진료비(미용 성형, 라식 등), 전액 본인부담금, 선별급여 항목, 임플란트 본인부담금, 상급병실(2·3인실) 입원료 차액, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인부담금 등이 제외됩니다. 따라서 고가의 비급여 치료를 많이 받으셨다면 상한제 적용 금액이 예상보다 적을 수 있습니다. 또한 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도의 상한액이 적용되며, 일반 상한액보다 높게 설정됩니다. 2025년 기준 요양병원 120일 초과 입원 시 1분위는 141만 원, 10분위는 1,074만 원이 상한액입니다.
| 소득분위 | 2025년 상한액 (일반) | 요양병원 120일 초과 |
| 1분위 (최저소득) | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 (최고소득) | 826만원 | 1,074만원 |
■ 2025년 진료분 환급, 2026년 8월부터 시작됩니다
본인부담상한제는 진료를 받은 연도가 아닌, 그 다음 해에 환급이 이루어집니다. 2025년 1월 1일부터 12월 31일 사이에 지출한 건강보험 본인일부부담금에 대한 환급은 2026년 8월부터 시작됩니다. 국민건강보험공단이 개인별 보험료를 기준으로 소득분위를 확정한 뒤 상한액 초과 여부를 계산하기 때문에 다음 해 8월이 되어야 정산이 가능합니다. 환급 대상자에게는 8월 말부터 우편 또는 카카오톡 알림톡으로 '본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문'이 발송됩니다. 하지만 주소가 이전됐거나 알림이 스팸 처리될 수 있으므로, 8월이 되면 직접 조회해보는 것이 더 확실합니다. 참고로 2024년 진료분에 대한 환급은 2025년 8월 28일부터 시작됐으며, 전국 213만 명에게 총 2조 8,000억 원이 지급됐습니다. 1인당 평균 약 131만 원 수준이므로, 병원에 자주 다니셨다면 환급 대상일 가능성이 충분합니다.
한 가지 알아두셔야 할 점은, 상한제는 두 가지 방식으로 적용된다는 것입니다. 첫 번째는 사전급여로, 동일 병원에서 입원 중 본인부담금이 최고 상한액(2025년 826만 원)을 초과하면 병원이 공단에 직접 청구하고 환자는 상한액까지만 납부하면 됩니다. 두 번째는 사후환급으로, 여러 병원을 이용하며 지출한 본인부담금의 합산액이 개인 소득분위 기준 상한액을 넘었을 때, 공단이 이를 정산해 환자에게 직접 입금해주는 방식입니다. 우리가 보통 '환급금'이라고 하는 것은 이 사후환급에 해당합니다. 환급금은 자동 입금되지 않는 경우가 많으므로, 반드시 본인이 직접 확인하고 신청해야 합니다. 신청 후 1~2일 이내에 등록 계좌로 입금됩니다.
■ 환급금 조회 및 신청 방법
환급금 조회와 신청은 크게 세 가지 방법으로 할 수 있습니다. 첫째, 가장 편리한 방법은 'The건강보험' 공식 앱입니다. 스마트폰에 앱을 설치하고 간편인증(카카오톡, 네이버, 패스 등)으로 로그인한 후, 메인 화면이나 '민원여기요' 메뉴에서 '환급금 조회/신청'을 선택하면 됩니다. 환급 대상 금액을 확인하고, 입금받을 본인 명의 계좌번호를 입력해 신청하면 1~2일 내로 통장에 입금됩니다. 계좌번호 오타가 나면 확인 절차로 입금이 2주 이상 늦어질 수 있으니, 계좌번호는 두 번 확인하는 것이 좋습니다. 둘째, 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)에서 로그인 후 동일한 방법으로 조회 및 신청이 가능합니다. 셋째, 전화(☎ 1577-1000)로 본인 확인 후 신청할 수 있으며, 공단 지사를 직접 방문해도 됩니다. 거동이 불편한 부모님 대신 가족이 신청하려면 위임장을 지참해 공단 지사를 방문해야 하며, 환급금은 수진자(진료받으신 분) 본인 계좌로만 입금됩니다. 환급금 청구권은 3년이 지나면 소멸하므로, 기간이 지나기 전에 꼭 확인해보시기 바랍니다.
| 조회·신청 방법 | The건강보험 앱 (가장 편리) / 공단 홈페이지(nhis.or.kr) / 전화 ☎ 1577-1000 / 지사 방문 |
| 2025년 진료분 환급 시작 | 2026년 8월부터 순차 지급 시작 |
| 입금 소요 시간 | 신청 후 1~2일 이내 (최대 7일) |
| 주의 | 자동 입금 아님, 반드시 본인이 직접 신청 / 청구권 3년 소멸 |
■ 자주 묻는 질문 (Q&A)
Q. 실손보험에서 이미 보험금을 받았는데도 환급 신청이 가능한가요?
A. 실손보험과 본인부담상한제 환급금은 중복 수령이 되지 않습니다. 실손보험 청구 시 보험사가 본인부담상한제 예상 환급금을 공제하고 보험금을 지급하는 경우가 있으므로, 보험사에 확인해보시기 바랍니다.
Q. 내가 몇 분위인지 어떻게 알 수 있나요?
A. 건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 로그인 후 본인의 보험료 등급을 확인할 수 있습니다. 또는 고객센터(☎ 1577-1000)로 문의하면 안내받을 수 있습니다.
Q. 돌아가신 가족의 환급금도 받을 수 있나요?
A. 상속인으로서 신청하는 것은 가능합니다. 단, 환급금을 수령하면 상속 의사가 있는 것으로 볼 수 있어, 나중에 상속 포기 절차를 진행할 때 불이익이 생길 수 있으므로 신중하게 결정하셔야 합니다.
Q. 안내문을 받지 못했는데도 신청할 수 있나요?
A. 네, 안내문 수령 여부와 관계없이 공단 홈페이지, 앱, 전화 등으로 직접 조회하고 신청할 수 있습니다. 주소 변경이나 스팸 처리로 안내문을 못 받으신 분들도 8월 이후 직접 조회해보시기 바랍니다.
- 제도: 1년 건강보험 본인부담금이 소득 상한액 초과 시 초과분 현금 환급
- 2025년 상한액: 1분위 89만원 ~ 10분위 826만원 (요양병원 120일 초과 시 별도 적용)
- 2025년 진료분 환급: 2026년 8월부터 시작 (공단이 안내문 발송)
- 주의: 자동 입금 아님 / 본인이 직접 신청해야 입금 / 청구권 3년 소멸
- 신청: The건강보험 앱 / nhis.or.kr / ☎ 1577-1000
내용이 궁금한 정책이 있다면 댓글 남겨주세요!
또 다른 인생꿀팁으로 찾아오겠습니다.
지금까지 꿀팁집사였습니다.